腱板損傷・肩のリハビリ：段階的運動プロトコルと進行基準

概要と対象

腱板損傷は、棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋からなる回旋筋腱板に生じる腱症・部分断裂・完全断裂の総称です。加齢性変性を背景とするものから、転倒や牽引などの外傷性まで病態は幅広く、症状の程度と機能障害も一様ではありません。

本稿は、保存療法および術後リハビリを担当するトレーナー・理学療法士・医療職を対象に、段階的な運動負荷の設計と進行判断を整理することを目的とします。診断の確定や手術適応の判断は医師の領域であり、本稿はそれを前提とした運動指導の枠組みを示すものです。

• 対象：腱板腱症、部分断裂、術後リハビリ期のクライアント
• 前提：医師による診断・画像所見・運動許可の確認
• 目的：痛みと機能を基準にした段階的な負荷管理

病態・背景

腱板の障害は、外的圧迫（インピンジメント）と腱自体の変性が複合して生じると考えられています。肩甲上腕関節は可動性が大きい反面、骨性の安定性に乏しく、腱板と肩甲帯の動的安定機構に依存します。このため、肩甲胸郭関節の運動制御や姿勢、胸郭の可動性も症状に関与します。

完全断裂と部分断裂・腱症では予後と方針が異なります。一般に、変性を背景とする症候性の腱板障害では、まず保存療法で疼痛と機能の改善を図る方針が標準的とされます。一方、外傷性の大きな断裂や若年者の急性断裂では、手術が検討される場合があります。

• 肩甲上腕関節は安定性を軟部組織に依存する
• 肩甲帯・胸郭の機能不全が腱板へのストレスを増やす
• 断裂の大きさ・成因・年齢で方針が変わる

評価のポイント

運動開始前に、疼痛の性状（安静時・夜間・運動時）、自動・他動可動域、肩甲帯の運動パターン、徒手筋力と痛みによる抑制の有無を評価します。可動域は左右差と代償運動の有無を併せて観察し、挙上時の肩甲骨の動き（早期挙上やウィンギング）に注目します。

整形外科的テストは単独では確定的でなく、複数所見と画像・病歴を統合して解釈します。痛みの再現性、力の低下の程度、外傷歴の有無は、運動負荷の上限とレッドフラッグ判断の材料になります。評価結果は段階移行の基準づくりに直結させます。

• 疼痛：安静時・夜間痛・運動時痛を区別して記録
• 可動域：自動/他動の差、代償運動、左右差
• 肩甲帯：挙上・下制・後傾のコントロールとウィンギング
• 筋力：痛みによる抑制と真の筋力低下の鑑別

運動プロトコル（段階・FITT・進行基準）

運動は痛みの管理を最優先にしつつ、段階的に負荷と可動範囲を拡大します。各段階は到達基準を満たしてから次へ進むことを原則とし、痛みの増悪があれば前段階へ戻します。痛みの許容範囲は一般に運動中・運動後に軽度（おおむね数値的評価で軽度域）かつ翌日に持ち越さない範囲を目安とします。

第1段階（急性・疼痛管理期）は、疼痛と炎症の鎮静、可動域の維持、肩甲帯の基礎的コントロールが中心です。等尺性収縮（痛みのない角度での軽負荷）や振り子運動、肩甲骨セッティングを用います。FITTの目安は、頻度ほぼ毎日、強度は痛みを誘発しない低強度、時間は短時間を複数回、種目は等尺性・可動域・肩甲帯活性化です。

第2段階（回復・筋活動期）は、痛みのない範囲での求心性・遠心性収縮へ移行し、腱板（外旋・内旋）と肩甲帯（前鋸筋・僧帽筋下部）の強化を進めます。頻度は週3〜4回、強度は中等度（反復できる軽〜中負荷）、種目はチューブやダンベルでの外旋・内旋、肩甲骨安定化運動を中心とします。

第3段階（機能・パフォーマンス期）は、挙上位や複合動作、必要に応じた高速・反復・投球前段階のドリルへと進めます。スポーツや職業の要求に合わせて負荷・速度・可動域を個別化し、遠心性負荷と肩甲上腕リズムの再学習を組み込みます。術後は外科医のプロトコルで定められた時期と制限を厳守します。

• 第1段階：等尺性・振り子・肩甲骨セッティング／毎日・低強度
• 第2段階：外旋/内旋・肩甲帯強化／週3〜4回・中等度
• 第3段階：挙上位・機能/競技ドリル／個別化・遠心性重視
• 進行基準：夜間痛軽減→可動域回復→代償なしの肩甲帯制御
• 後退基準：痛みの翌日持ち越し・夜間痛増悪時は前段階へ

エビデンスの現在地（確実性）

症候性の腱板障害に対して、運動療法が疼痛と機能の改善に寄与する方向性は、複数のシステマティックレビューやガイドラインで支持されています。この点の確実性は中程度と位置づけられます。一方で、特定の単一種目や最適な負荷設定の優劣については研究間のばらつきが大きく、確実性は限定的です。

手術と保存療法の比較は、断裂の型・サイズ・年齢・活動度により結果が分かれ、一律の結論は出ていません。術後リハビリの開始時期や進行速度も術式や施設プロトコルに依存します。したがって、エビデンスは『運動療法を中核に据えること』を中程度の確実性で支持しつつ、細部の最適化は個別判断とするのが実務的です。

• 運動療法の有用性（方向性）：確実性は中程度
• 最適種目・最適負荷の優劣：確実性は限定的
• 手術 vs 保存の優劣：症例特性で分かれ一律結論なし

禁忌・中止基準・リスク管理

運動は痛みを管理しながら進めるのが原則で、鋭い痛み、夜間痛の増悪、翌日への強い持ち越しがあれば負荷を下げます。術後は外科医が定めた可動域制限・荷重制限・保護期間を超える運動を行ってはなりません。明らかな外傷後に挙上不能や著明な脱力がある場合は、運動を進めず医師の再評価を優先します。

全身的なリスク（心血管系の既往、コントロール不良の併存疾患など）は運動負荷の上限に影響します。発熱・腫脹・発赤など感染を疑う所見、原因不明の進行性の安静時痛、神経症状（しびれ・放散痛・筋力の急速な低下）はレッドフラッグとして扱い、医療機関での評価につなげます。

• 中止/減負荷：鋭い痛み・夜間痛増悪・翌日への持ち越し
• 術後：外科医の可動域/荷重/保護期間の指示を厳守
• レッドフラッグ：外傷後の挙上不能、進行性安静時痛、神経症状
• 感染兆候（発熱・腫脹・発赤）は即医療評価

医療連携と注意点

腱板損傷の運動指導は、診断・治療の代替ではありません。診断、画像評価、手術適応、薬物療法は医師の領域であり、運動負荷の許可と禁忌の確認を得てから実施します。術後は術式・修復の質・施設プロトコルにより制約が大きく異なるため、外科医・主治医との連携が不可欠です。

経過中に症状が停滞・悪化する場合、評価の見直しと医療機関への再連携を行います。クライアントには、痛みの自己管理の方法、避けるべき動作、受診すべきサイン（夜間痛の増悪、脱力、神経症状）を具体的に伝え、断定的な効果保証は避けます。効果や予後には個人差があることを前提に、安全側で運用することが重要です。

• 診断・適応・薬物療法は医師の領域、運動許可を確認
• 術後は外科医プロトコルと施設方針を最優先
• 停滞・悪化時は再評価し医療機関へ再連携
• 効果保証はせず個人差を前提に安全側で運用

主要な参考文献・ガイドライン

本記事は、以下の学会ガイドライン・ポジションステートメント・標準的な専門書などの公開情報に基づいて整理しています。具体的な数値や適用は原典・最新版をご確認ください。

• American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Clinical Practice Guideline: Management of Rotator Cuff Injuries
• Brotzman SB, Manske RC. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: An Evidence-Based Approach
• Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment
• Cochrane Database of Systematic Reviews（肩・腱板障害に関するレビュー）
• World Health Organization (WHO). Guidelines on physical activity and sedentary behaviour

よくある質問

関連記事・関連する学問